-->Sehr geehrte KollegInnen,

hier zur Info die Regelung des Genehmigungsverfahrens nur für die AOK
Schleswig-Holstein


Betreff: Umsetzung der Heilmittel-Richtlinie


Sehr geehrte Frau xxxxxx,
aus dem Kreis Ihrer Berufskolleginnen und -kollegen wurden bezüglich des
Genehmigungsverfahrens Fragen aufgeworfen, die m.E. von grundsätzlicher
Bedeutung sind.

Ziffer 11.5 der neuen Heilmittel-Richtlinie lautet wörtlich:

Begründungspflichtige Verordnungen sind der zuständigen Krankenkasse vor
Fortsetzung der Therapie zur Genehmigung vorzulegen.
Nach Vorlage der Verordnung durch den Versicherten übernimmt die
Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der
Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang
einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung. Eine Rückforderung
der Kosten bereits erbrachter Leistungen ist unzulässig.

D.h.:
* der Krankenkasse soll vor Abgabe der 1. Therapieeinheit einer
begründungspflichtigen Verordnung die Verordnung vorliegen

* im Falle der Genehmigung wird die Verordnung mit einem entsprechenden
Vermerk an den Patienten zurück gegeben
* der Patient übergibt die Verordnung im Regelfall seiner Behandlerin bzw.
seinem Behandler
* die Abrechnung der erbrachten Leistungen wird unproblematisch sein.

* im Falle der Ablehnung der Kostenübernahme hat die Krankenkasse die bis
zum Zugang ihrer Entscheidung gegenüber dem Versicherten erbrachten
Therapieleistungen zu vergüten.

Es stellen sich die Fragen, wie eine Leistungserbringerin oder ein
Leistungserbringer ihre/seine erbrachten Leistungen vergütet bekommt, wenn
entweder

* der Patient (z.B. wegen eines längeren Urlaubs), die Behandlung abbricht
und die genehmigte Verordnung der Praxis nicht übergibt oder

* der Leistungserbringer von einer Ablehnung erfährt, die die Krankenkasse
dem Versicherten mitteilt und

* wie in beiden Fällen eine Abrechnung erfolgen soll.

Vorbehaltlich anderlautender Regelungen auf Bundes- oder Landesebene wird
die AOK Schleswig-Holstein folgendes akzeptieren:

* die Leistungserbringerin/der Leistungserbringer lässt sich von dem
Patienten schriftlich bevollmächtigen, die Genehmigung bei seiner
Krankenkasse zu beantragen und die Entscheidung der Krankenkasse für ihn
entgegen zu nehmen und den Zugang der Entscheidung bei der
Leistungserbringerin/dem Leistungserbringer als Zugang der Entscheidung bei
ihm gelten zu lassen. Die Leistungserbringerin/der Leistungserbringer
übernimmt es, den Patienten von der Entscheidung seiner Krankenkasse zu
unterrichten;

* vor Versand der begründungspflichtigen Verordnung fertigt die
Leistungserbringerin/der Leistungserbringer eine Ablichtung von Vor- und
Rückseite der Verordnung. Auf dieser Verordnung bestätigt der Patient die
zwischen dem Versand und dem Zugang der Entscheidung der Krankenkasse
empfangenen Leistungen unter Angabe von Datum und Unterschrift;

* im Falle der Genehmigung werden zum Zwecke der Abrechnung die
Orginalverordnung und deren Ablichtung zusammen eingereicht;

* im Falle einer Ablehnung und dem Einbehalt der (Original-)Verordnung durch
die Krankenkasse können zwischenzeitlich erbrachte Therapieeinheiten unter
Verwendung der Ablichtungen zur Abrechnung kommen.

Mit freundlichen Grüßen
Ewald S.
AOK Schleswig-Holstein